Raison sociale

Nom

Prénom

Numéro de SIRET

Date de création de l'entreprise

Rue siège social

Code postal siège social

Ville siège social

Téléphone fixe

Téléphone portable

Email

Chiffre d'affaire (Prévisionnel si création) Inférieur ou égal à 50 000 50 000 à 150 000 150 000 à 250 000 250 000 ou plus

Date de naissance

Date de permis

Nom de l'assureur automobile actuel ALLIANZ IARD AREAS DOMMAGES ASSURANCE BANQUE POPULAIRE IARD ASSURANCE CREDIT MUTUEL NORD IARD AVIVA ASSURANCES AXA ASSURANCES BPCE ASSURANCES CAISSE D'ASSURANCES MUTUELLES DU CREDIT AGRICOLE CARMA FILIA MAIF GENERALI G M F ASSURANCE GAN ASSURANCES GROUPAMA SA LA BANQUE POSTALE ASSURANCES IARD LA SAUVEGARDE L'EQUITE MAAF ASSURANCES MACIF MACIFILIA MATMUT MMA IARD MUTUELLE ST CHRISTOPHE PACIFICA SOGESSUR SURAVENIR SWISSLIFE ASSURANCES DE BIENS THELEM ASSURANCES AUTRES

Coefficient Bonus 0.50.510.520.530.540.550.560.570.580.590.60.610.620.630.640.650.660.670.680.690.70.710.720.730.740.750.760.770.780.790.80.810.820.830.840.850.860.870.880.890.90.910.920.930.940.950.960.970.980.991

Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois 0 1 2 3 Plus que 3

Kilométrage réalisé (ou prévisionnel si création) en mission convoyage Moins de 5000 Km 5.001 à 10.000 km/an De 10.001 à 20.000 km/an De 20.001 à 30.000 km/an De 30.001 à 40.000 km/an De 40.001 à 50.000 km/an De 50.001 et 300.000 km/an 300.001 km ou plus / an

Garantie(s) souhaitée(s) Assurance convoyage + Responsabilité civile Professionnelle (Disponible fin 2019) Assurance convoyage Responsabilité civile Professionnelle

Pièces justificatives

Copie de votre permis de conduire Recto

Copie de votre permis de conduire Verso

Relevé d'information

RIB

Extrait KBIS de moins de 6 mois

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Siège social : 5, avenue Michelet – 59400 CAMBRAI – offreaffinitairefcs@agence.generali.fr

Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conforme

Aux articles L152-6 et L512-7 du Code des Assurances

Soumis au contrôle de l’ACPR, 4 Place de Budapest CS 92459 Paris Cedex 9